Note du 19/07/96 à Jacques Barrot

M. Jacques Barrot Rue Beuve-Méry 43200 YSSINGEAUX

 

Aurec sur Loire, le 19 juillet 1996

 

Mémo à l'attention de Monsieur Jacques BARROT

 

Je me suis rendu le 18 à Paris où j'ai rencontré M. Charles Rozmaryn. L'entrevue, qui a duré plus de trois heures, s'est déroulée dans un excellent climat. Nous avons été rejoints en fin de réunion par deux experts qui travaillent en relation avec M. Rozmaryn sur le dossier de la télétransmission: M Stener - Cap Gémini et M Lorimy expert indépendant.

 

M.. Rozmaryn a été de toute évidence déconcerté par l'approche pragmatique de mes analyses: elles différent fondamentalement des avis de tous les spécialistes qu'il a consultés, de la CNAM aux syndicats de médecins, en passant par le GIE et le GIP, les "grands cabinets de conseils", etc.. Après une demi-heure d'entretien, il a compris la justesse de mes vues. En sa qualité de spécialiste des télécommunications, il a rapidement compris:

• que le système tel qu'il ressort des cahiers des charges NE PEUT PAS FONCTIONNER: j'ai fait clairement ressortir le manque total d'analyse (fonctionnelle, organique et technique) qui est en fait la seule caractéristique des normes actuelles.
• pourquoi les expériences en cours (et notamment les quatre sites de test SESAM/VITALE) ne sont pas significatives et pourquoi les problèmes que j'ai soulevés sont passés inaperçus aux yeux de tous les experts.

 

Les trois problèmes structurels fondamentaux posés par les textes actuels qui peuvent se résumer de la façon suivantes:

• manque de rigueur dans le format des données échangées et disparité inadmissible des desiderata imposés par les différentes CPAMs, MSA, et RAM. Ces disparités imposent aux logiciels des PS de connaître l'ensemble des exigences de chaque caisse destinatrice {ce qui est techniquement impossible).
• impossibilité physique de mettre en uvre le système de télétransmission tel qu'il est décrit au niveau des systèmes d'adressage. Il faudrait que chaque professionnel de santé soit identifié individuellement auprès de chaque ordinateur de chaque CPAM, MSA, RAM ou mutuelle: cette technique de connexion consiste à imaginer que chacun des 300.000 PS doit se connecter -suivant un mode point à point- avec chacun des 10.000 destinataires. M.. Rozmaryn a immédiatement compris que cette approche est parfaitement impossible à faire fonctionner que ce soit techniquement ou logiquement.
• impossibilité pour le PS de procéder à la collecte des fichiers de retour NOEMIE ou des accusés de réception des FSE émises.

 

Au cours de la deuxième partie de l'entrevue, M.. Rozmaryn a exposé aux deux nouveaux arrivants (MM. Lorimy et Stener) l'ensemble des arguments et analyses que j'avais précédemment développés, afin de toute évidence, d'obtenir les réactions de ces experts.

 

Il me semble avoir complètement convaincu l'ensemble des participants. M Stener a de plus précisé, ce qui me semble être des éléments très positifs, que le GIE et la CNAM lui avait confirmé que nos analyses (que nous leur avions exposées dans les dernières semaine, au cours des différents entretiens que nous avons eus avec eux) soulèvent des problèmes MAJEURS, rendant inapplicables les textes actuels.

 

Nous avons ensuite envisagé différents schémas de fonctionnement permettant de sortir de l'impasse actuelle (seuls les schémas que j'ai évoqués tiennent compte de tous les problèmes qu'il faudra résoudre: transmission des FSE, mais aussi analyse des coûts de la santé, communications entre PS, gestion du dossier médical, etc.)

 

M Rozmaryn m'a demandé de lui faire parvenir le plus rapidement possible un rapport technique résumant l'ensemble de mes analyses (cf. ci-dessous). Il a exprimé également le souhait que je participe aux différentes réflexions qui devront avoir lieu dans les semaines à venir Je lui ai rappelé que mon intervention n'était pas "officielle" et que je ne dispose pas d'un statut me permettant de siéger à des réunions de ce type. Ma participation aux réflexions actuelles est purement bénévole et HLI n'a pas pour mission (à moins qu'on le lui demande) de s'impliquer dans la mise en place et les expérimentations nécessaires à la généralisation du système de télétransmission-santé.

 

CONCLUSION:

 

Je crois avoir convaincu, techniquement, M Rozmaryn de l'impossibilité de mettre en application la télétrans:

 

Aucune étude d'architecture globale du réseau n'a été effectuée, et il est impossible de croire que l'on va interconnecter 300.000 PS avec 10.000 OS en se contentant d'imaginer des liaisons point à point là où il est indispensable de mettre en place un véritable réseau de communications (l'inspiration pourrait venir d'internet par exemple).

 

Je me félicite de ce que la CNAM a semble-t-il (c'est l'impression que j'avais eue) compris elle aussi les impossibilités du système actuel. Les choses devraient donc commencer à bouger rapidement. Seul regretterai-je de voir les analyses que nous avons exposées à nos différents interlocuteurs reprises à leur propre compte par ces différents intervenants. Dieu reconnaîtra les siens, soit, mais...

 

Il est urgent de s'interroger sur la nécessité de poursuivre les 4 expériences SESAM/VITALE en cours (quelle est leur utilité réelle une fois que l'on a admis que l'architecture testée ne pourra de toutes façons pas être réalisée à l'échelle nationale. Et ça coûte cher! ! ! ! ).

 

Il faut constituer dans les jours qui viennent un groupe de travail qui sera chargé de définir une organisation réaliste des télétrans. Le plus complexe à mon avis est de définir le réseau de télécommunications qui sera utilisé et le format des données que l'on fera transiter (on peut penser à EDIFACT). L'aspect généralisation de la télétrans aux PS sera secondaire, lorsque le réseau aura été correctement conçu. Prétendre le contraire serait nier que Wanadoo (le système d'accès internet de France Telecom) a réussi à absorber plus de 14.000 nouveaux utilisateurs dans le premier mois de son lancement: à ce rythme vingt mois suffisent pour relier les 300.000 PS de France. Seule condition à remplir: le réseau doit avoir la structure et la puissance suffisante (ce que l'on est très facilement capable d'évaluer avant d'entreprendre sa construction) pour absorber le trafic.

Nous souhaitons bien sûr participer à ces discussions, car il est de plus en plus évident que, en dehors de HLI, personne ne possède de solution à proposer pour résoudre l'ensemble des problèmes posés. HLI possède au moins un an d'avance sur tous les experts car nous avons été les seuls à comprendre l'impossibilité de mettre en place le schéma actuel. Dans ces conditions, les recherches sur une architecture de remplacement a fait l'objet de différents travaux au sein de l'entreprise dans les douze derniers mois. Cette avance nous permet de pouvoir faire des propositions très concrètes pour déboucher de l'impasse actuelle.

GLOSSAIRE:

615B2: "norme" de mise en forme des FSE pour transmission vers les AMO/AMC

AMC: Assurance Maladie Complémentaire (mutuelles)

AMO: Assurance Maladie Obligatoire (CPAM, MSA, RAM, ...)

CPS: Carte Professionnel de Santé (carte à puce)

FSE: Feuille de Soins Électronique

NOEMIE: norme décrivant le format des fichiers-retour émis par les AMO/AMC vers les PS

PS: Professionnel de Santé

 

(Note à Charles Rozmaryn) POSITIONNEMENT DU PROBLÈME:

 

Les trois problèmes structurels principaux posés par les textes actuels peuvent se résumer de la façon suivante:

• manque de rigueur dans le format des données échangées et disparité inadmissible des desiderata imposés par les différentes CPAMs, MSA, et RAM. Ces disparités imposent aux logiciels des PS de connaître l ensemble des exigences de chaque caisse destinatrice (ce qui est techniquement impossible).
• impossibilité physique de mettre en uvre le système de télétransmission tel qu'il est prévu au niveau des systèmes d'adressage. Il faudrait que chaque professionnel de santé soit identifié individuellement auprès de chaque ordinateur de chaque AMO/AMC et inversement.
• impossibilité pour le PS de procéder à la collecte des fichiers de retour NOEMIE ou des accusés de réception des FSE émises puisqu'il est prévu qu'il doit appeler successivement chacun des ordinateurs des organismes sociaux avec lesquels il travaille.

 

Aucune étude d'architecture globale du réseau n'a été effectuée, et il est impossible de croire que l'on va interconnecter 300.000 PS avec 10.000 organismes sociaux au travers de liaisons point à point.

 

ARCHITECTURE PROPOSÉE:

Nous suggérons d'utiliser un réseau de serveurs locaux qui servira de frontal unique pour les professionels de santé. Un flux unique permet d'injecter dans ce réseau l'ensemble des données relatives aux FSE nécessaires aux organismes sociaux (AMO et AMC) et aux analyses statistiques. Ce réseau doit offrir bien sûr des fonctions de messagerie permettant les échanges directs entre PS (par exemple demandes d'analyses médicales et envoi des résultats grâce aux messages EDIFACT MEDRQT et MEDRPT).

 

Chaque PS est rattaché à un serveur local unique (mais on peut permettre néanmoins qu'il puisse émettre ses FSE vers plusieurs serveurs, dans le cas par exemple d'un PS qui exerce son activité sur plusieurs départements et pour lequel les FSE sont établies à partir de systèmes informatiques différents).

 

De la même façon chaque ordinateur des AMO ou des AMC est rattaché (et là d'une façon bijective) à un serveur local donné qui sert de frontal avec l'organisme.

 

A terme let peut-être rapidement si l'on dispose rapidement des cartes et des lecteurs), on peut intégrer aisément l'utilisation de la CPS qui sert notamment à authentifier et à encrypter les données FSE. La CPS sera bien sûr très utile pour sécuriser l'ensemble des données échangées par exemple dans la messagerie.

 

Un tel réseau, grâce à son architecture ouverte peut sans difficulté être étendu au milieu hospitalier et permettre in fine la concrétisation du dossier médical électronique.

 

GESTION DES FLUX AU SEIN DU RÉSEAU:

 

Au sein de ce réseau de serveurs, le flux entrée des FSE donne lieu à deux types de regroupements:

 

• les données nécessaires aux régimes d'assurances sont consolidées au sein d'un seul serveur local pour chaque organisme destinataire. Sont ainsi éliminés tous les problèmes d'adressage actuellement rencontrés puisque chaque organisme n'a plus qu'un seul interlocuteur.

 

• les données nécessaires aux statistiques sont regroupées par professionnel de santé et transmises à l'organisme chargé localement de procéder aux statistiques.

 

Nous préconisons que toutes les données émises par le PS soient au format Edifact. Dans l'attente de la mise à jour des logiciels des AMO et AMC, nous proposons l'utilisation d'un moteur de conversion Edifact/615B2 qui sera implanté dans les serveurs locaux. il semble dès à présent indispensable d'interdire toutes les "variantes" de mise en forme des données actuellement exigées par les différentes CPAMs.

 

D'une façon similaire, un regroupement des flux engendrés par les fichiers-retour émis par les AMO/AMC vers les PS fera l'objet d'un regroupement par PS, à l'intérieur du serveur local dont dépend le PS. Il pourra ainsi aisément les télécharger depuis son serveur local. Ces retours actuellement au format NOEMIE (mais à terme au format EDIFACT) devront être passés au travers d'un moteur de conversion NOEMIE/EDIFACT NOEMIE/TEXTE ou EDIFACT/TEXTE afin d'en permettre l'exploitation par le logiciel du PS