Critique technique du cahier des charges Sésam-Vitale (version provisoire de novembre 1996)

GIE Sésam-Vitale 19, boulevard Alexandre Oyon 72019 Le Mans Cedex

• Spécifications externes
• Analyse détaillée
• Critique de l'annexe 1

 

 

Remarques relatives

au

 

Cahier des Charges

SESAM-Vitale,

 

 

 

 

 

version provisoire du 8 novembre 1996

Spécifications externes:

 

 

Questions préalables:

 

L'annexe 3 ne figure pas dans les documents reçus. Celle-ci décrit notamment les différentes configurations matérielles (cf lignes 11 & 12 page 12). Cet aspect est très important puisqu'il comporte à l'évidence toutes les informations relatives aux dispositifs portables (dont seront équipés, entre autres, les médecins généralistes, les infirmières et les kinés, les ambulances, ). Reste donc en suspens un nombre important de questions relatives au déploiement des dispositifs portables (dont la question fondamentale de savoir si chaque professionnel de santé devra, en sus de l'ordinateur portable, emporter un lecteur (portable lui aussi?)).

 

La mise en place de bornes de mise à jour pour les cartes Vitale est évoquée dans les différents documents. Aucune indication précise n'est donnée à leur sujet, alors qu'elles sont évoquées notamment page 12, lignes 17 & 18.

On devine leur intérêt technique dans le déploiement du système. Rien n'est précisé sur le fonctionnement, leur localisation, la façon dont les assurés devront les utiliser:

Prenons l'exemple d'un assuré changeant de régime social: supposons que son AMO devienne le régime général au lieu de la MSA.

Il est facile d'imaginer que le système informatique chargé de la gestion des bornes saura si, quand et où l'assuré effectue la mise à jour de sa carte. Par contre, comment le professionnel de santé, à qui la carte est présentée peut-il savoir si les informations qu'elle contient sont correctes. Que se passe-t-il s'il fait un tiers-payant à la MSA alors que le malade dépend d'une CPAM?

 

 

Questions générales:

 

Quel organisme est chargé du contrôle (au minimum de qualité) du "module des Services SESAM-Vitale". Imagine-t-on de "lancer dans la nature", pour être utilisé dans plus de 300.000 systèmes informatiques, un logiciel qui n'aurait pas fait l'objet de tests approfondis réalisés par un organisme indépendant (debugging, stabilité du produit, architecture évolutive multi-plateforme et multi-OS intégrant les versions annoncées pour 97 de Windows et Mac OS?). La variété des plate-formes sur lesquelles les API devront fonctionner confère une dimension unique à ce "challenge": Windows (x versions différentes), Mac OS (y versions différentes), Unix (qui nécessite une recompilation des sources sur chaque nouvelle plate-forme rencontrée), nombreux L4G (4 ème dimension z versions Mac et PC, Omnis u versions Mac et PC, FileMaker, ClarisWorks, Hypercard, ...), Prologue, . Annoncer haut et fort la disponibilité d'un tel produit pour le printemps 97, voilà un pari qu'il faudra suivre avec attention!

 

Pourquoi ne pas inclure dans les API les différents modules liés à la réglementation et à la tarification, comme le prévoyait la cible fonctionnelle SESAM-Vitale d'avril 96? Ces fonctions sont beaucoup plus complexes à mettre au point pour un éditeur que celles permettant la mise en forme d'une facture au format B2. En fournissant de tels modules, on résoudrait l'un des problèmes principaux que les éditeurs affrontent, qui est la source d'erreur la plus fréquente lors la mise au point des logiciels de gestion.

Il serait dans ces conditions intéressant de voir quelles solutions la "Maîtrise d'Ouvrage" propose pour répondre à la recommandation de l'annexe 2:

 

"La société de services devra prévoir un module permettant la mise à jour des tables dans le poste du professionnel de santé de façon à pouvoir prendre en compte dans un délai réduit les modifications réglementaires."

 

Si les API ne sont pas livrés, dès leur disponibilité, sur l'ensemble des plate-formes logicielles et matérielles existantes, il faut s'attendre à des réactions juridiques énergiques de la part des éditeurs "écartés"(Commission Centrale des Marchés, Cour Internationale de Bruxelles,). Ceux-ci auront de la peine à admettre que la fourniture des API sous Windows et non sous Mac OS (par exemple et au hasard) permettent à leurs concurrents "d'attaquer le marché", alors qu'ils seront, eux, dans l'impossibilité de faire labelliser leurs produits (cf page 28):

 

" Les progiciels sont soumis à agrément par l'assurance maladie. Les progiciels agréés par l'assurance maladie obligatoire intègrent le module des Services SESAM-Vitale."

Analyse détaillée:

 

Paragraphe 1.1 page 4:

"Ce document (concerne) l'ensemble des ... professionnels de santé à l'exception des établissements, des transporteurs, des biologistes et des anatomocyto-pathologistes."

Si ce cahier des charges s'applique aux spécialités: médecins, dentistes, sage-femmes, auxiliaires médicaux et pharmaciens, qu'en est-il des laboratoires d'analyses médicales? Ceux-ci sont théoriquement les premiers concernés par le déploiement de la télétransmission...

 

Paragraphe 2.1 page 7:

"Acteurs"

Quelle(s) consultation(s) a été menée vis à vis des éditeurs de logiciels médicaux et/ou des fabricants de matériels informatiques sur ce dossier. Sûrement pas par exemple auprès d'Apple France (30 à 40% du parc médical privé installé, fabricant de matériels et éditeurs du système d'exploitation Mac OS)! Il est indispensable de s'assurer que les acteurs techniques fournisseurs des équipements des professionnels de santé considèrent comme réalisables les solutions qui seront imposées par ce cahier des charges.

 

Paragraphe 2.2 page 8:

" SESAM-Vitale nécessite l'utilisation de réseaux de transmission entre les professionnels de santé et l'assurance maladie pour le transport des documents nécessaires aux flux de mise à jour de cartes Vitale"

En quoi les professionnels de santé interviennent-ils dans la mise à jour des cartes Vitale (aspect sur lequel le cahier des charges est très flou).

 

Paragraphe 2.2.1 page 10:

" le code porteur du titulaire de la carte Vitale"

Quelle sécurité apporte la carte Vitale par rapport à la carte papier "classique" d'assuré si l'on supprime la signature électronique liée à la carte?

 

Paragraphe 2.3 page 14:

On cherche -en vain- une information relative au déploiement des bornes de mise à jour Vitale (calendrier et carte géographique: celle-ci doit au minimum suivre la mise en place des cartes Vitale).

" La mise à jour de la carte Vitale sur le poste de travail du professionnel de santé "

Ceci sous-entend la mise en place d'un fichier central des assurés sociaux accessible depuis le poste de travail du professionnel de santé, et l'utilisation d'un réseau (intranet?) accessible à des vitesses décentes (RNIS?). Pourquoi ne pas intégrer ces possibilités d'entrée de jeu: une telle ouverture technique - compatible avec les moyens matériels de 1996- rend inutile (et permet d'économiser les importantes dépenses afférentes) la mise en place des bornes de mise à jour.

 

Paragraphe 3.1.3.1 page 17:

" l'assurance maladie s'engage à rembourser le professionnel de santé sur la base des informations contenues dans la feuille de soins électronique, quelle que soit la situation réelle de l'assuré au regard de l'Assurance Maladie Obligatoire"

Que se passe-t-il lorsqu'un tiers-payant est correctement établi et certifié par un PS pour un malade qui a utilisé une carte Vitale volée, ou qui n'a pas été mise à jour correctement par son titulaire (dans le cas d'un changement de couverture sociale par exemple)? La "sécu" paye!

Que se passe-t-il si la tarification présente une anomalie quelconque?

 

Paragraphe 3.1.3.3 page 19:

" Ticket remis à l'assuré"

Dans la réalité des faits, il faut attendre une dizaine de jours (pour le moins) avant qu'un assuré ne soit remboursé, donc se pose la question d'un non-remboursement. Ce laps de temps doit avoir permis à l'ARL (accusé de réception logique) d'être considéré comme arrivé ou non. Pendant ce temps:

• le professionnel n'a pas reçu l'ARL correspondant à son envoi, correctement effectué: ce cas n'est pas évoqué (cf. critique du § 3.1.7, page 21).
• le professionnel a reçu un ARL comportant un rejet: il procède à un nouvel envoi1 du fichier concerné (et pas de la seule FSE d'un malade!)
• le professionnel a reçu un ARL sans erreur: il incombe à l'assurance maladie de résoudre le litige avec l'assuré. Le professionnel de santé, qui a rempli l'ensemble de ses obligations, n'est plus concerné. La nécessité d'une ré-émission de la FSE ne s'expliquerait que si l'assurance maladie avait "égaré" le dossier dans un ordinateur (ce qui, par principe, ne peut arriver): il n'y a donc aucune raison de s'inquiéter du problème de la ré-émission d'une FSE. Néanmoins, la solution la plus simple est d'imaginer que le logiciel du professionnel de santé est correctement développé et que l'éditeur a prévu un archivage permettant un renvoi des FSE: ce ne sont de toutes façons pas les quelques informations qui figurent sur le ticket qui permettent l'établissement d'une nouvelle facture B2, mais bien les données qui ont été archivées par le logiciel!

 

Paragraphe 3.1.3.5 page 19:

" Une feuille de soins électronique ne peut être créée sans la carte Vitale du patient"

Le PS dispose, et c'est une Lapalissade, de moyens tout aussi efficaces que la carte Vitale pour identifier son malade. Or, la seule utilité de la carte Vitale, dans le processus de certification prévu, serait d'identifier formellement le titulaire (et non le porteur ou le malade) de la carte afin de s'assurer que c'est à son nom que la facture est établie. Le système proposé n'offre aucune garantie sur le fait que les soins sont faits à un individu figurant sur la carte Vitale.

De plus la facture est contrôlée par le module "Réglementation-Tarification" d'une manière tout à fait indépendante du processus de certification: pas plus la CPS que Vitale ne sont utilisées pour exécuter ces vérifications sur la FSE.

Il est évident que, même si la carte Vitale n'est pas présentée, le malade a été formellement identifié par le PS et que la tarification peut être établie d'une façon irréprochable. A partir de cette constatation, on ne comprend pas pourquoi la FSE ne peut pas être établie. La présentation de la seule CPS entraînerait tout au plus une certification "partielle" de la FSE.

L'instauration d'une certification partielle de la FSE faisant appel uniquement à la CPS résout le problème de tous les actes médicaux qui ne sont pas effectués au cabinet: visites du médecin au domicile, soins infirmiers ou de kinésithérapie, transports sanitaires, Dans ce cas, le PS pourrait, de retour à son cabinet, saisir dans son système informatique les FSE établies à l'extérieur afin de les inclure dans la chaîne de traitement informatique des FSE. Un indicateur particulier, figurant dans la facture est prévu pour indiquer le degré de certification de la facture (type 1, position 81). Pourquoi interdire la télétransmission de FSE pas ou partiellement certifiées, comme c'est le cas actuellement pour l'ensemble des transmissions effectuées par exemple entre les pharmacies et les AMO?

Autrement dit, pourquoi une FSE non certifiée ne peut-elle pas être traitée informatiquement? Pourquoi se priver des avantages liés à la mise en place de systèmes informatiques reliant PS et AMO (principalement des économies de gestion importantes pour les AMO et AMC)?

Question: En quoi la certification est-elle plus "complète" lorsque la carte Vitale est présentée, lorsque la facture n'est pas réglée en tiers-payant? Quelle "escroquerie à la carte -Vitale-" faut-il craindre lorsque le malade paie:

· ou bien ses droits sont ouverts, et il sera logiquement remboursé par l'AMO,

· ou bien il ne bénéficie pas d'aucun droit, et dans ce cas les frais médicaux restent à sa charge (ce qui ne change rien, puisqu'il a payé le PS!).

 

Paragraphe 3.1.4.2 page 20:

" Les mécanismes de sécurité obligatoiressont définis réglementairement"

De quels règlements s'agit-il?

 

Paragraphe 3.1.6 page 20:

" La procédure de transmission doit être conforme aux dispositions réglementaires."

De quels règlements s'agit-il?

 

Paragraphe 3.1.7 page 21:

" Accusés de réception et flux de rejet / signalement"

Comment se passe la gestion des ARL? Quand le professionnel les reçoit-il, quel format de fichier est utilisé pour les véhiculer? Leur réception se déroule-t-elle en même temps que celle des fichiers NOEMIE?

Quel système est prévu pour la collecte, par le professionnel de santé, des ARL correspondant à ses émissions précédentes? Faut-il, comme pour NOEMIE, que le professionnel appelle téléphoniquement chaque organisme précédemment destinataire d'un envoi pour savoir si l'ARL correspondant est disponible? La Maîtrise d'Ouvrage ne manquera certainement pas de préciser une stratégie adaptée... (la réponse, similaire, concernant la collecte des retours NOEMIE, reste depuis de nombreux mois dans l'attente d'une réponse crédible techniquement).

Le cas, notamment, où l'ARL n'est pas reçu par le professionnel n'est pas évoqué. Sans doute faut-il admettre qu'en l'absence de réception d'un ARL dans un délai "raisonnable"(à préciser ??), le professionnel doit considérer que le fichier correspondant n'a pas été reçu par le destinataire, et qu'il doit ré-émettre le fichier en question?

 

Paragraphe 3.1.7.2 page 22:

" Réception d'un ARL Réception d'un flux de rejet/signalement"

La procédure définit clairement que chaque émission d'un fichier donne lieu à la réception (décalée dans le temps) d'un ARL. Le délai dans lequel l'ARL doit être délivré par l'AMO n'est pas précisé. Quelle conduite doit tenir le professionnel en cas d'absence d'un ARL. La logique liée à la numérotation des fichiers et des lots imposerait normalement que l'on interdise au professionnel de transmettre à nouveau vers une AMO avant d'avoir reçu l'ARL de son dernier envoi. Qu'en est-il exactement?

 

Paragraphe 3.2.1.3 page 24:

" Les informations de configuration du PS seront transmises au système de gestion du parc 1 fois par mois"

Cette disposition, dont l'intérêt technique est loin d'être évident, relève plus de l'espionnage industriel que de la surveillance technique? Il faut s'attendre à un rejet massif de la part des professionnels de santé.

 

Paragraphe 5 page 37:

" Procédure d'agrément"

Pourquoi aucune information n'est-elle disponible? Ce n'est pas un mince pari technique que la définition de procédures qui doivent, au minimum, permettre de s'assurer que les modules relatifs au contrôle de la réglementation et à la tarification des tiers-payants sont en conformité - et le resteront au fur et à mesure que les textes évolueront- avec la législation en vigueur (cf page 28, lignes 7 à 9)?

Quelle commission ou entité est suffisamment compétente pour pouvoir publier, sans concertation préalable, un document d'une telle complexité technique?

Quelle continuité technique existe-t-il entre l'ancienne et la nouvelle procédure de labellisation?

 

Annexe 1:

 

Questions générales:

Faut-il constituer un fichier B2 par régime (cf page 3/56) ou un par CPAM, MSA, ... destinataire? Cette remarque est notamment valable pour tous les PS qui sont à cheval sur deux voire plus, zones administratives différentes. Ce phénomène est amplifié par le fait que les différents régimes ne présentent pas des découpages géographiques compatibles: la MSA possède cinq centres de regroupement sur le territoire, pour une douzaine pour les CPAMs, etc.

Aucune information n'est donnée sur le mécanisme d'échanges de données entre les logiciels de gestion et le module des Services SESAM-Vitale (Apple Events, DLL,...).

 

Page 48:

" Mise en forme en-tête et fin de Fichier à la norme AMO"

A quoi sert exactement la fonction "Mise en forme en-tête et fin de Fichier à la norme AMO"? Le logiciel du PS est-il supposé ne pas être capable de constituer les enregistrements de type 0 et 9 du format B2?