Lettre du 7/10/98 à N. Renaudin

M. Noël RENAUDIN
Ministère de l'Emploi et de la Solidarité
1827, rue de Grenelle
75700 Paris

Aurec sur Loire, le 7 octobre 1998

 

Monsieur,

 

A la suite de la lettre que vous avez adressée au Dr Percheron le 4 septembre dernier, je me permets de vous apporter les précisions suivantes, qui expliquent les déclarations que j'ai faites ou les propos que vous me prêtez.

Les deux premières annexes de cette lettre répondent respectivement à vos remarques sur le problème de la responsabilité du professionnel de santé lors de la télétransmission des FSE et sur l'établissement de duplicata papier des FSE. La troisième annexe présente le calcul qui aboutit à une taille de 100.000 octets pour trois mois de FSE.

Ces points sont toutefois beaucoup moins importants que les différentes questions qui concernent le rôle que doit jouer la carte vitale dans cet échafaudage. Quelles informations véhiculera-t-elle, comment les mettra-t-on à jour, qui pourra les lire et sous quelles conditions, ... ? Ces interrogations doivent recevoir une réponse.

Vous dites par exemple :

"[...] sur les capacités de la carte vitale à stocker des copies de FSE (tickets électroniques), les données sont les suivantes : un ticket occupera entre 150 et 250 octets selon le nombre d'actes (5 à 10) qu'il sera décidé de pouvoir y inscrire."

 

Le décret n° 98-275 du 9 avril 1998 publié au Journal Officiel du 15 avril 1998 et décrivant le contenu de la carte Vitale 2 dit :

 

"2° Des données inscrites dans le composant électronique de la carte :[...]

d) - Sauf opposition de l'assuré, copie [...] des dernières feuilles de soins électroniques[..]

Art 3- A titre transitoire jusqu'au 31 décembre 1999 : [...]

2° La carte peut ne pas comporter la copie des dernières feuilles de soins électroniques..."

 

Le décret parle de FSE et non de ticket de caisse. Il est parfaitement abusif de faire croire que ce sont des tickets de caisse et non des FSE qui seront stockés dans la carte Vitale. Sur quoi vous basez-vous pour l'affirmer?

Par ailleurs, la valeur d'un ticket de caisse du point vue du remboursement des actes reste à démontrer : on n'a jamais vu une caisse rembourser un assuré sur simple présentation du ticket de la caisse enregistreuse de la pharmacie!

De plus, le concept "ticket de caisse", même s'il est évoqué dans quelques documents Sésam-Vitale, n'est décrit nulle part :

 

J'ai de la peine à croire qu'un projet aussi bien préparé que devrait l'être Sésam-Vitale, si j'en juge par les milliards de francs publics dépensés et le lancement tonitruant dont il a fait l'objet voilà déjà plus de six mois (!), ne précise pas si ce sont des factures détaillées ou de simples tickets de caisse (dont on ne connaît même pas le contenu) qui seront stockés sur la carte!

 

 

 

Vous dites :

 

"[...] Sur la carte vitale 2 [] 700 à 800 [octets] seront disponibles pour stocker les tickets correspondant aux dernières feuilles de soins du porteur.

On peut certes penser qu'il pourra se produire, par exemple en cas de consultations très fréquentes, que cette capacité se révèle insuffisante. "

 

J'ai donc allumé ma calculatrice pour faire quelques opérations :

Un milliard annuel de FSE réparti entre 60 millions de Français représente une moyenne de 16,7 FSE par an et par Français, soit 4,2 FSE par trimestre. Vous dites qu'un ticket pèse 200 octets en moyenne. D'où 4,2 tickets * 200 = 840 octets par carte. Cela veut dire que les 700 à 800 octets que vous annoncez ne sont déjà même pas suffisants pour stocker le quota moyen de ticket par Français. Et ce cas n'aura absolument rien d'exceptionnel, puisqu'il se produira statistiquement pour chaque carte.

On peut donc affirmer à coup sûr que la place prévue ne sera pas suffisante. Bel exemple, s'il en est encore besoin, du manque total de sérieux caractéristique des prétendues études techniques du projet!

 

Vous dites :

 

"[...]On est cependant extrêmement loin des chiffres astronomiques avancés sans explications par M. Crêtaux et qui correspondraient à la situation d'un assuré social s'étant fait délivrer entre 400 et 650 feuilles de soins pendant les trois mois où il peut avoir besoin de faire usage de ces duplicata."

 

J'ai écrit que trois mois de FSE pouvaient aisément représenter plus de 100.000 octets. Je détaille plus bas le calcul sur lequel je fonde cette affirmation. J'intègre, moi, la taille réelle d'une FSE, formatée selon la norme B2, conformément à tous les documents techniques officiels décrivant le stockage des FSE. Et dans ces conditions, une quarantaine de FSE suffisent à atteindre les 100.000 octets (cf. annexe 3).

 

Le calcul que vous me prêtez fait curieusement intervenir la taille occupée non par des FSE, mais par des "tickets de caisse" -nouveau concept que vous introduisez et dont on aimerait savoir d'où il provient : disposition légale, description technique de leur contenu, utilisation dans le processus de remboursement des soins aux assurés-. Vous attribuez une taille forfaitaire de 150 à 250 octets à ce "ticket". Dans ces conditions, 100.000 caractères correspondent effectivement à 400 tickets de 250 octets ou 650 tickets de 150 octets; nos calculatrices sont d'accord entre elles.

 

Votre calcul ne permet malheureusement pas d'expliquer comment 3 mois de facturation, même sous forme de ticket, peuvent être contenus dans une carte. La différence de taille entre une FSE et un ticket de caisse réside, j'imagine, dans les informations présentes pour chaque acte effectué. Dans une FSE, il faut 128 caractères par acte (un enregistrement de type 4, selon la norme B2). Dans un ticket de caisse, on peut estimer qu'il faut (au minimum) :

Soit 27 caractères par acte, ce qui correspond environ à vos chiffres (5 actes = 135 octets, 10 actes = 270; mais où met-on par exemple l'identité de l'exécutant?).

Un malade recevant une visite d'infirmière par jour représente 90 jours * 2 actes, chaque visite représentant au moins un soin et un déplacement. Soit 180 actes : 4.860 octets. On a déjà consommé toute la place disponible pour le Volet Médical et les FSE. Et où stocke-t-on les informations équivalentes pour les enfants mineurs de l'assuré?

Même si l'on admet, comme vous le faites sans justifier ce tour de passe-passe, que ce sont des tickets de caisse et non des FSE qui sont stockés sur la carte, le calcul ci-dessus démontre déjà sans ambiguïté l'impossibilité matérielle totale d'utiliser la carte comme moyen de stockage des données de facturation.

 

Les vraies questions sur le remplissage de la carte Vitale 2 :

Alors que l'on déploie à l'échelle nationale les cartes et l'infrastructure liée, à renfort de milliards de francs publics, alors que le décret 98-275 fixe au 1er janvier 2000 le démarrage du volet d'informations médicales stocké sur la carte, je ne peux pas croire que pas plus le maître d'ouvrage que le maître d'uvre de ce projet qui a en outre reçu le feu vert du ministère, ne soient capables d'expliquer quelles informations, et suivant quelle structure, seront inscrites sur la Vitale 2. Comment le ministère ose-t-il publier un décret pour faire croire aux Français qu'à partir du 01/01/2000, le VIM démarrera sur les cartes Vitale 2? Alors qu'il faut techniquement au moins un an de développement et de mise au point informatique entre la publication des spécifications techniques -ce qui n'est même pas fait aujourd'hui- et la commercialisation des logiciels correspondants?

Certes, ce décret a réussi à abuser les journalistes. Certes, il continue à faire croire à de nombreux responsables politiques que la carte Vitale 2 sauvera le projet Sésam-Vitale : de la Cour des Comptes à l'Assemblée Nationale en passant par la Commission d'Enquête Parlementaire. Mais les problèmes ne sont pas résolus pour autant.

Les questions fondamentales, dont certaines sont en réalité des impossibilités techniques, sont les suivantes :

 

De nombreux experts attendent avec moi que le maître d'ouvrage et le ministère, puisque celui-ci cautionne officiellement ce prétendu projet, apportent des réponses à ces questions. Quelle entreprise responsable, même publique, oserait lancer un projet industriel de l'envergure de Sésam-Vitale sans avoir préalablement procédé à de nombreuses études techniques, d'impact, de faisabilité, etc. L'irresponsabilité dont font preuve les dirigeants de ce projet ne restera pas tue éternellement. C'est de l'argent public qui est actuellement gaspillé. Il faudra bien un jour rendre des comptes.

 

Irresponsables et pas coupables...

 

C'est sans doute la réponse que l'on nous fera.

 

 

 

 

J'attend avec impatience les réponses précises du ministère à ces différentes interrogations et, dans l'intervalle, je reste indécis sur ce que va produire ce gigantesque gâchis.

 

Qui sait, peut-être un aérodrome pour avions renifleurs...

 

Je reste dans l'attente de vous lire et vous prie d'agréer, Monsieur, l'expression de mes sentiments très respectueux.

 

 

Nicolas Crêtaux

 

Annexe 1 : Le problème de l'engagement de la responsabilité du PS en cas de conflit avec la caisse sur la télétransmission d'une FSE.

 

 

Vous avez dit :

 

"[...] Il me faut revenir également, compte tenu des arguments échangés de part et d'autre, sur le problème de la responsabilité, au sens juridique du terme. [....]

Les commentaires avancés sur ce thème, notamment par M. Crêtaux, appellent les quelques observations suivantes : M. Crêtaux confond les questions de responsabilité et les questions de preuve. La question de fond posée par les médecins est celle de la responsabilité.

C'est une question juridique précise, qui appelle une réponse juridique précise. J'ai donné cette réponse dans la première partie de le lettre que je vous ai adressée. Rien dans les développements de M. Crêtaux, qui d'ailleurs se garde bien, comme vous l'aurez sans doute remarqué, de se placer sur ce terrain, ne m'amène à y changer une virgule."

 

J'ai écrit :

 

"[...] Du point de vue du PS, les choses se présentent de la façon suivante :

Il envoie un fichier réputé contenir des FSE à un serveur (internet ou RSS, cela n'a pas d'importance) opéré par un opérateur de télécommunications (France Telecom ou CEGETEL, par exemple). Le PS est juridiquement responsable du fichier de FSE jusqu'au moment où un ordinateur lui fournit une PREUVE JURIDIQUEMENT RECONNUE qui le décharge de cette responsabilité. Cette preuve est supposée se présenter concrètement sous la forme d'un ARL."

 

Je pose le problème, contrairement à ce que vous dites, très exactement sur le plan juridique.

 

Pour être plus précis, le conflit à craindre pour le PS surgit dans le cas où il affirme avoir transmis une FSE donnée et où la caisse destinatrice affirmerait le contraire. La CNIL dit clairement que la responsabilité initiale de la télétransmission échet au PS. Le problème est donc de savoir comment, juridiquement, un PS peut prouver qu'il a bien envoyé une FSE donnée, dans le cas où la caisse destinatrice nie l'avoir reçue.

 

La seule preuve que peut apporter le PS est un accusé de réception qui lui aura été retourné par le réseau auquel il a confié -non pas la FSE litigieuse- mais un fichier complet de FSE dans lequel figurait cette FSE donnée.

 

Trois types d'AR sont délivrés au PS dans l'architecture RSS/Sésam-Vitale :

 

J'ai bien transmis -ou je n'ai pas transmis-, le 2 octobre 1998 à 18h32 un message destiné à la CPAM de St Etienne.

J'ai bien reçu, le 2 octobre 1998 à 18h32 un fichier de FSE destiné à la CPAM de St Etienne. Ce fichier se composait d'un lot n° 1895 comportant 18 FSE pour un montant de 2564,36 F, d'un lot n° 1896 comportant 3 FSE pour un montant de 987,65 F et d'un lot n° 1897 dans lequel la signature Sésam-Vitale de la FSE n° 12345678 n'es pas correcte.

Il ne donne donc pas la liste des FSE transmises, mais uniquement celle des lots et des FSE rejetées.

 

Le conflit apparaît dans le cas où les deux premiers accusés sont parvenus au PS et où le troisième manque.

J'affirme que les deux premiers AR reçus par le PS ne sont pas juridiquement recevables pour désengager la responsabilité du PS, puisqu'ils ne lui permettent pas de prouver que la FSE litigieuse appartenait au fichier de FSE qui a déclenché l'émission des deux AR reçus. Seul le retour NOEMIE peut servir de preuve au PS, puisque seul ce type de message fait apparaître nominativement chacune des FSE présentes dans le fichier émis par le PS. Et comme dans le cas qui nous intéresse, le PS n'a justement pas reçu le retour NOEMIE ...

L'opérateur, qui délivre les deux premiers AR, ne peut apporter que la preuve de l'envoi d'un fichier, jamais du contenu du fichier. Il est donc incapable d'apporter un élément de preuve de la présence d'une FSE donnée dans un fichier donné, puisqu'il n'a le droit ni d'ouvrir les fichiers ni de les conserver, et qu'aucun des AR qu'il délivre au PS ne fait apparaître la liste des FSE correctement transmises.

La responsabilité du PS reste donc entière jusqu'au moment où il reçoit le retour NOEMIE correspondant à son envoi.

Il est donc bien très difficile au PS de dégager sa responsabilité dans le cas où la caisse nie avoir reçu la FSE.

 

 

Il y a même lieu de se poser la question de savoir dans quelle mesure un AR reçu par le PS est recevable par un tribunal. En effet, un tel document se présente sous la forme physique d'un simple fichier informatique non signé, non authentifié, et n'ayant pas plus de valeur juridique qu'une vulgaire photocopie. N'importe qui est capable de fabriquer un faux retour NOEMIE ou ARL avec un simple traitement de texte.

 

En ce qui concerne le problème de la charge de la preuve, je ne suis pas persuadé que dans le cas qui nous intéresse, ce soit à la caisse de démontrer qu'elle n'a pas reçu la FSE que le PS prétend avoir envoyée, ou au PS de prouver qu'il a effectivement envoyé la FSE que la caisse prétend ne pas avoir reçue.

 

S'il est exact que c'est le plaignant qui doit apporter la preuve de ses accusations, il semble que c'est bien au PS qu'il incombe de démontrer son accusation selon laquelle lui PS, a bien envoyé une FSE donnée et que la caisse, l'ayant reçue, l'a perdue. Mais je ne suis pas juriste et je me contenterai de rappeler qu'il existe, en droit français, le renversement de la charge de la preuve qui ne manquera pas de s'appliquer aux dépens du PS.

Ce problème reste toutefois très théorique, dans la mesure où de nombreuses procédures de ré-émission ou d'impression sur papier de la FSE restent possibles, ce qui devrait éviter dans tous les cas d'arriver à des litiges devant les tribunaux.

 

Il reste incontestable que c'est malgré tout au PS qu'échet la complète responsabilité d'effectuer la télétransmission et de gérer toutes les anomalies qu'il rencontrera. La caisse se contente, elle, de recevoir des fichiers de FSE dans sa BAL. Cette répartition du travail entre PS et caisse semble bien inégalitaire et est d'ailleurs très mal perçue par les professionnels de Santé.

 

Annexe 2 : Le "problème" des duplicata papier.

 

Vous dites :

"[...] les duplicata permettant le remboursement mais qui, eux, ne sont délivrés qu'en cas d'échec répété de la télétransmission. Il y a donc bien dématérialisation des FSE dans le cas général et j'avoue ne pas comprendre l'ironie déployée à ce propos par M. Crêtaux."

 

Je vous rappelle ce que j'ai écrit :

"[]... quand on me parle de remettre un duplicata papier à l'assuré, cela veut bien dire que l'on fait une feuille de soins papier, qu'on la remet à l'assuré, et que l'assuré l'envoie à sa caisse pour se faire rembourser (si la télétransmission n'a pas marché)."

J'ai plutôt l'impression que nos positions sont très semblables : on imprime un duplicata papier qui sert à l'assuré à se faire rembourser, quand la télétransmission n'a pas marché. Je ne perçois pas de divergence entre nous sur ce point. Sinon dans l'appréciation du comique de la situation.

 

Annexe 3 : Évaluation de l'espace nécessaire au stockage de trois mois de FSE.

 

Ce calcul permet de déterminer la taille des FSE trimestrielles établies pour un malade qui reçoit deux soins infirmiers quotidiens à domicile. Son médecin lui rend visite deux fois par semaine, et lui prescrit ses médicaments (parmi lesquels des injections intramusculaires) par quinzaine. Ce cas, très fréquent, correspond par exemple à une hospitalisation à domicile.

 

1)- Taille des FSE établies par l'infirmière :

 

Chaque visite entraîne la facturation de quatre actes : AIS (=la toilette), AMI (=les piqûres), un déplacement forfaitaire et une indemnité kilométrique. Soit huit actes par jour. L'infirmière établit une FSE chaque semaine (pour respecter la limitation du nombre d'acte maximum par FSE fixé par la norme à 99). Cette facture regroupe donc 7 * 8 = 56 actes. L'espace occupé par une telle facture, suivant la norme B2, est de

- 128 octets pour l'en-tète (enregistrement de type 2)
- 128 octets pour chacun des actes (enregistrement de type 4)
- 128 octets pour le pied de facture (enregistrement de type 5)

soit : 128 + ( 56 * 128 ) + 128 = 7.424 octets.

Chaque trimestre représente 13 semaines, donc, treize FSE :

soit 13 * 7.424 = 96.512 octets.

 

2)- Taille des FSE établies par le médecin :

 

Chaque visite entraîne la facturation de trois actes : 1 V (=la visite), un déplacement forfaitaire et une indemnité kilométrique. Chaque FSE représente donc 5 * 128 = 640 octets.

13 semaines par trimestre représentent 26 visites.

soit un total de 26 * 640 = 16.640 octets

 

3)- Taille des FSE établies par le pharmacien :

 

Chaque ordonnance comporte cinq médicaments. Chaque FSE représente donc 7 * 128 = 896 octets, ce nombre pouvant être légèrement différent si l'on utilise la codification affinée.

Chaque trimestre représente six quinzaines, donc, six FSE :

soit un total de 6 * 896 = 5.376 octets

 

4)- Récapitulation :

 

FSE de l'infirmier : 96.512

FSE du médecin 16.640

FSE du pharmacien 5.376

soit un total de 118.528 octets

 

Cela démontre assez clairement que le chiffre de 100.000 octets est très raisonnable, n'a rien d'exagéré et ne correspond pas à un malade "exceptionnel". Il ne tient même pas compte d'éventuels actes de biologie, ou de location de matériel (assistance respiratoire, appareillages particuliers, très fréquents dans ce type de cas).