Lettre du 04/09/98 de Noël Renaudin au Dr. Percheron (Vitré)
Paris, le 4 septembre 1998
Docteur Charles-Antoine Percheron Association des médecins de Vitré
Docteur,
Les divers commentaires qui ont suivi la lettre que je vous adressais le 1er juillet dernier sur la responsabilité des médecins dans le processus de télétransmission des FSE me conduisent à vous apporter quelques précisions.
1) Votre propre réaction d'abord.
Vous rappelez votre souhait que, du point de vue de la répartition du travail entre les médecins et les caisses, le système soit analogue à celui de Vitré: le médecin envoie les feuilles et garde la trace de son envoi.
En cas de problème, la caisse prend l'initiative d'une démarche auprès du médecin.
Je vous confirme que SESAM-Vitale n'innove pas dans ce partage des tâches. la seule différence pratique, d'ordre purement technique, tient à ce que, dans l'expérimentation de Vitré, la télétransmission s'opère par transfert de fichiers alors que Sesam vitale utilise la messagerie électronique.
Dans le premier cas, comme pour un fax, le médecin attend qu,un accusé de réception lui signale que son fichier est bien arrivé. Il s'agit d'un échange " synchrone ".
Avec la messagerie électronique, la communication s' effectue en temps légèrement différé.
Il s'agit d'un échange " asynchrone ". Le médecin n'attend donc pas - ce qui me paraît plutôt un avantage en termes de temps passé à l'opération de télétransmission elle même- le résultat de cette opération et peut se déconnecter dès qu,il a émis son message.
Sa boîte à lettres reçoit ultérieurement l'accusé de réception logique qui lui confirme que la transmission s'est bien déroulée.
Dans les deux cas, c,est bien au médecin -inévitablement- de vérifier que son " message " est bien arrivé à la caisse, celle ci étant par définition incapable de deviner qu,un médecin a tenté sans succès de lui transmettre une feuille de soins.
Dans les deux cas, s'il y a un problème sur le contenu d'une feuille de soins reçue par la caisse, c,est bien sûr à la caisse de prendre l'initiative d'une démarche auprès du médecin. En cas de problème de transmission, dans le système de Vitré, le médecin réessaye autant que nécessaire, y compris après avoir appelé la caisse pour s'assurer que ce n'est pas son dispositif de réception qui est en cause toujours comme dans le cas du fax). Dans SESAM-Vitale, le médecin réessaye une fois, remarque étant faite que le logiciel de son ordinateur pourra assurer automatiquement cette tâche pour son compte.
Au total, la gestion des ARL se ramène, en tout et pour tout, à prendre connaissance de la liste, si elle existe, établie par le logiciel, des lots de FSE qui n'ont pas fait l'objet d'un ARL positif à l'issue de la première ou de la seconde tentative d'émission et à mettre alors en oeuvre la procédure de secours du duplicata.
2) Il me faut revenir également, compte tenu des arguments échangés de part et d'autre, sur le problème de la responsabilité, au sens juridique du terme.
En effet, la généralisation de Sesam vitale, à la différence de l'expérimentation de Vitré qui a impliqué un nombre restreint de médecins volontaires et motivés, rendait indispensable la mise en place d'un dispositif réglementaire permettant de garantir aux patients assurés le respect de leur droit au remboursement.
Les commentaires avancés sur ce thème, notamment par M. Crêtaux, appellent les quelques observations suivantes: M. Crêtaux confond les questions de responsabilité et les questions de preuve. La question de fond posée par les médecins est celle de la responsabilité.
C,est une question juridique précise, qui appelle une réponse juridique précise. J,ai donné cette réponse dans la première partie de le lettre que je vous ai adressée. Rien dans les développements de M. Crêtaux, qui d'ailleurs se garde bien, comme vous l'aurez sans doute remarqué, de se placer sur ce terrain, ne m'amène à y changer une virgule.
La question de la preuve ne se pose, éventuellement, qu,au cas où cette responsabilité, telle que je l'ai définie, serait mise en cause. Concrètement, si le patient d'un médecin qui télétransmet ordinairement ses feuilles de soins n'est pas remboursé et que lui même, ou la caisse actionnée par lui, cherche à identifier le responsable de ce dysfonctionnement. Là encore, et n'en déplaise à M. Crêtaux, il s'agit d'une question avant tout juridique. Pour y répondre, il faut commencer par rappeler qu,en droit français, la charge de la preuve incombe au demandeur, ou à l'accusateur, et non pas à l'accusé ou à celui dont on recherche la responsabilité. Ce n'est donc pas, en cas de litige, d'abord au médecin de prouver qu,il a bien télétransmis, mais à la caisse de prouver qu,il ne l'a pas fait. l'ordonnance de 1996, lorsqu'elle prévoit (art. L. 161-33) des sanctions à l'encontre du professionnel " responsable " d'un défaut de télétransmission, n'institue aucun privilège au bénéfice des caisses qui leur facilite la preuve de cette responsabilité ou qui les dispense de l'établir.
En pratique, pour les médecins qui télétransmettent habituellement dans les délais prescrits, et dont la bonne foi sera donc présumée, on n'en arrivera jamais au litige sur la responsabilité puisque tout incident de télétransmission, quelle qu,en soit la cause, se résoudra par l'utilisation de la procédure du duplicata, que ce soit à l'initiative du médecin, à la demande de l'assuré ou à celle de la caisse. Au cas où il y aurait néanmoins litige sur la responsabilité -supposons le pire- , la caisse devrait prouver la faute du médecin.
Elle pourrait en particulier établir une présomption de faute en démontrant qu,elle n'a pas reçu la FSE (le système prévoit un enregistrement archivage automatique des FSE à l'arrivée) et en faisant produire par l'exploitant du réseau un état des messages transportés.
Si le médecin a réellement émis la FSE, l'exploitant du RSS aura conservé la trace de cette émission (c'est une obligation du contrat de concession) et, surtout, il aura adressé au médecin un " avis de non remise ".
La responsabilité du médecin ne pourra donc être mise en cause que si, négligeant l'absence d'ARL et l'avis de non remise qui lui sont signalés par son ordinateur, il néglige en outre de mettre en oeuvre la procédure du duplicata.
3) J'ai, chemin faisant, commencé d'aborder les aspects techniques sur lesquels il me faut enfin formuler quelques remarques en réponse aux affirmations ou aux questions de M. Crêtaux.
a) sur l'ARL, M. Crêtaux a bien sûr raison lorsqu'il indique que l'ARL ne peut pas être délivré par le transporteur, mais seulement par la caisse qui a jamais prétendu le contraire?).
Il aurait tort en revanche d'inviter à en déduire que le réseau transporteur n'a aucune responsabilité dans la télétransmission et que la responsabilité du bon acheminement de la FSE est transférée au médecin.
En effet, le concessionnaire du RSS est, comme je l'ai indiqué plus haut, obligé, par un contrat dont l'Etat concédant vérifie la bonne exécution, de tracer les messages qu,il transporte.
Certes, le RSS ne peut pas lire une FSE, mais il peut et doit identifier les messages transportant des lots de FSE, constater que ces messages ont été émis par le docteur X à destination de la caisse Y, délivrer à l'émetteur un avis de non remise si le message n'a pas été reçu par la caisse et garder la mémoire de ces constatations.
b) sur les duplicata, M. Crêtaux confond vraisemblablement les doubles papier de la feuille de soins que le médecin doit remettre à tout patient qui le demande et qui, destinés à son information ou à la tenue de ses comptes, ne peuvent pas être utilisés pour le remboursement, avec les duplicata permettant le remboursement mais qui, eux, ne sont délivrés qu'en cas d'échec répété de la télétransmission.
Il y a donc bien dématérialisation des FSE dans le cas général et j,avoue ne pas comprendre l'ironie déployée à ce propos par M. Crêtaux.
Ces duplicata ne peuvent actuellement être délivrés que sous forme papier. Ils seront au surplus, ultérieurement, disponibles sous la forme des tickets électroniques stockés sur la carte vitale 2.
c) sur les capacités de la carte vitale à stocker des copies de FSE (tickets électroniques), les données sont les suivantes: un ticket occupera entre 150 et 250 octets selon le nombre d'actes (5 à 10) qu,il sera décidé de pouvoir y inscrire.
Sur la carte vitale 2 actuellement en cours de développement, dont la capacité totale est de 8000 octets, 700 à 800 seront disponibles pour stocker les tickets correspondant aux dernières feuilles de soins du porteur.
On peut certes penser qu'il pourra se produire, par exemple en cas de consultations très fréquentes, que cette capacité se révèle insuffisante. On est cependant extrêmement loin des chiffres astronomiques avancés sans explications par M. Crêtaux et qui correspondraient à la situation d'un assuré social s'étant fait délivrer entre 400 et 650 feuilles de soins pendant les trois mois où il peut avoir besoin de faire usage de ces duplicata.
Espérant avoir répondu, par ces précisions, aux questions qui pouvaient rester posées à la suite de ma première lettre, je vous prie d'agréer, Docteur et cher Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.
Noel Renaudin
La réponse de N. Crêtaux à cette lettre.
