Brèves de comptoir |
A-t-on vraiment besoin de cartes? |
19/03/1998
Oui, certes, la Cnam le jure pour justifier la présence des cartes CPS et Vitale. C'es indispensable pour signer les FSE...
Mais il faut bien comprendre que pour signer une FSE, on n'a pas obligatoirement besoin d'une ou plusieurs cartes. La preuve, c'est que pour nous échanger des fichiers, sur ce serveur, par exemple, ni vous ni moi, n'utilisons de carte. Le "système de transmission" que nous utilisons pour discuter intègre (d'un manière invisible) des processus de sécurisation, suffisants pour les discussions que nous avons.
Les FSE, c'est pareil. On n'a pas besoin de carte Vitale ni pour les établir, ni pour les transmettre. Les APIs imposent sa présence au moment de l'élaboration de la FSE, essayant de faire croire qu'elle est indispensable!
C'est là que se situe l'arnaque: demandez à un pharmacien si ses malades ont des cartes et s'il en a besoin pour préparer et envoyer ses FSE?
La CPS est techniquement utile pour améliorer la sécurisation et l'encryptage. Point final.
D'autre part, je rappelle que dans le futur S/V, il n'y a plus de signature du patient, contrairement à ce qui se passe actuellement sur les sites d'expérimentation S/V de Bayonne, Vitré, etc.
Ca va leur faire les pieds... aux pédicures |
19/03/1998
Il en faut pour tout le monde.
Alors, on se penche sur nos pieds et on va voir les pédicures. Il n'y a pas que les médecins dans le panel des professions de santé
Car les pédicures, au même titre que médecins ou les infirmières devront télé-transmettre leurs feuilles de soins. Y'a pas d'raison, té.
Juste pour rire, savez-vous quel est le montant annuel moyen des honoraires facturés par un pédicure à notre chère sécu?
Très exactement 2.684 francs (from Bloc Note Statistique, décembre 96 fourni grâcieusement par le service communication de la CNAM).
2684 francs par AN, pas par jour ou par mois.
A mon avis le pédicure, ils n'aura pas de problèmes pour amortir son investissement informatique.
Faudra quand même plus de sept ans pour qu'il facture à la sécu en honoraires juste le prix de son ordinateur. Ca doit être ça qu'on appelle un amortissement, à l'ENA.
Et quand on pense qu'à ce moment là, on sera déjà rendus à Vitale 5 ou 6.
J'espère qu'ils nous trouveront des scenari rigolos pour ces versions-là. Du moment qu'ils gardent le comique principal (André Loth, il s'appelle), le succès est garanti....
90% des FSE doivent être transmises, qu'ils disaient... |
19/03/1998
Histoire de rire, sont exclus de la procédure Sésam-Vitale toutes les feuilles de soins liées à la maternité et/ou aux accidents du travail.
IL EST INTERDIT DE TELETRANSMETTRE DES FSE DANS LES CAS DE MATERNITE ET/OU D'ACCIDENTS DU TRAVAIL.
Vous avez bien lu! Alors les sage-femmes, accoucheurs et echographeurs (ca se dit?), vous êtes sûrement dispensé de vous informatiser puisue vous ne pourrez pas télétransmettre vos feuilles de soins.
Vous avez bien lu, et, faites-moi confiance, ce ne sont pas des <<sottises>>. C'est tellement vrai que l'un des premiers parametres controlés par le CNDA dans la procédure d'agrément est qu'il est impossible de faire unse FSE Maternité ou AT.
Par contre, je vous rassure, il est OBLIGATOIRE de prévoir la visite du dentiste à domicile (ç'est malheureusement vrai!).
Et si vous ne vous pliez pas à toutes ces c..., vous vous faites refuser votre agrément. C'est ce qui vient d'arriver à Microconcept début mars. Il avait refusé de traiter tel ou tel cas idiot de FSE, alors le CNDA a rejeté ses logiciels.
Na!
Encore une fois, ce serait rigolo
si ce n'était pas avec nos sous.
Oh combien de lecteurs (de carte), ... |
19/03/1998
Le GIE Sésam-Vitale devrait publier les chiffres de ventes des magnifiques lecteurs bi-fentes fabriqués par nos amis de Dassault et Ascom Monétel.
On pourrait ainsi suivre, en temps réel, la vitesse de déploiement de ce magnifique projet, et connaître, au fur et à mesure, l'argent gaspillé dans ces équipements.
Les mêmes informations devraient être fournies au sujet des bornes de télé-mise à jour: A quel rythme sont-elles installées, quelle est leur répartition géographique, et sur quels critères cette répartition sera faite, etc.
Ils pourraient se servir de leur site internet. Et comme toute la documentation technique qu'ils fournissent, ils peuvent publier au format Word 8 Windows 95,. Comme ça, si t'as pas ce programme là,sous cette version là, ou, pire, si t'es pas sous Windows, tu risques pas de lire leur littérature (pourtant passionnante).
Ce qui me rassure, c'est qu' internet, c'est pas leur tasse de thé on ne peut pas leur en vouloir de pas maîtrise des technologies complexes comme le HTML. Eux, leur job, c'est de définir des formats universels qui permettent à tous d'échanger des données entre n'importe quelle application, sous n'importe quel système d'exploitation. Alors, tu penses....
Les mésaventures (ou désillusions) de Ascom Monétel |
02/01/1997
De mauvais plaisants ont attiré, au printemps 96, l'attention de la Commission Centrale des Marchés, sur le fait que la position de monopole dont bénéficie S- - - - - - - -ger sur les fournitures des cartes à puce et des lecteurs associés n'est peut-être pas tout à fait conforme aux lois de notre beau pays.
Qu'à cela ne tienne, et afin de couper court à ces vilaines rumeurs, le GIE Sésam/Vitale, sitôt que la CCM l'interroge sur ce "détail", lance séance tenante un appel d'offres pour la fourniture des lecteurs qui seront utilisés pour équiper les laboratoires d'analyses dès le 1er janvier 97.
Je suis très surpris de voir un tel appel d'offre lancé, puisque pas plus les masques des cartes (c'est-à-dire leur contenu) que les spécifications des lecteurs ne sont figés à l'époque. Il est impossible techniquement qu'un tel appel d'offre soit lancé, puisque l'avancement du projet Sésam/Vitale ne permet en aucune façon de définir les spécifications précises.
C'est uniquement le 15 novembre, lorsque mon interlocuteur à la CCM se méprend et me confond avec la société qui s'est plainte de S- - - - - - - -ger au printemps, que je fais le rapprochement et que l'opération "lecteurs des biologistes" s'éclaire enfin d'un jour nouveau!
C'est la société Ascom Monétel qui est adjudicataire de l'appel d'offre.
Fin de l'histoire: au lieu d'un joli bon de commande pour les lecteurs, Ascom Monétel a reçu une belle lettre lui signifiant que la décision de savoir si les lecteurs seront achetés
n'est pas prise et que, dans l'intervalle, il faut garder les lecteurs au chaud.
Moralité: Le plus drôle de l'histoire, c'est que Ascom Monétel ne pourra sans doute jamais vendre ses lecteurs aux biologistes: en effet les "spécifications" de l'appel d'offre stipulaient qu'il s'agissait d'un lecteur à deux fentes, l'une pour la Carte du PS, l'autre pour la carte Vitale. Or, la tendance actuelle du GIE est de considérer que les biologistes seront munis d'un lecteur mono-fente10 , puisqu'ils seront dispensés de la lecture de la carte Vitale.
L'imprécision sur cet aspect s'explique par le fait que les spécifications techniques définitives qui régissent les laboratoires relèvent à ce jour de la tradition orale, ce qui semble après tout logique, puisque l'informatisation des biologistes ne démarrera que le 1er janvier 97, ce qui laisse largement le temps de publier les normes, de développer les logiciels correspondants et de les faire labelliser.
Quelques vérités à méditer |
02/01/1997
Plus d'un an après l'annonce du plan Juppé, alors qu'aucune modification technique n'a été pratiquement apportée au projet Sésam/Vitale (les nombreuses critiques des experts n'ont entraîné que des "ajustements ou repositionnements techniques" sur le papier), l'informatisation des PS s'est ralentie par rapport aux années précédentes. Comment se fait-il que rien sur le terrain n'ait bougé?
Plus exactement, on assiste à une situation de blocage, et la majorité des syndicats professionnels (et pas seulement les médecins, les kinés aussi par exemple), diffusent à l'envi des instructions à leurs adhérents pour les inciter à ne pas s'informatiser.
L'une des faiblesses admirables du système de transmission actuel est l'impossibilité qu'affronte le médecin niçois d'envoyer à la CPAM de Lille la FSE du vacancier qu'il vient de soigner: il est autorisé à transmettre uniquement les FSE des malades résidant sur la Côte d'Azur!
Deux remarques:
· Jollès prétend que ce type de FSE déportée ne correspond qu'à 5% des FSE échangées. Peut-être, mais pour certains PS, cela représente 80% de l'activité quotidienne. On ne peut évacuer le problème aussi légèrement.
· la situation ne serait pas très grave si l'impossibilité de transmettre cette FSE déportée n'était que provisoire. En fait, elle est structurelle!
Et c'est là un des arguments fondamentaux auxquels Sésam/Vitale ne peut pas répondre (et ne peut corriger): c'est l'architecture elle-même du réseau de transmission préconisé qui interdit ce type d'échange! Ce n'est pas un mince problème que d'imaginer qu'il ne sera pas possible de se faire soigner efficacement à l'extérieur de son département, grâce à l'absurdité du système informatique qui équipera les PS!
Mais cela ne fait rien, on fonce quand même droit dans le mur!
L'arrivée des cartes à puce n'améliore en aucune façon le système de transmission des FSE, il ne fait que le compliquer.
La démarche méthodologique correcte qui permet d'analyser le problème posé par l'informatisation des PS commence par définir les méthodes à utiliser pour relier physiquement entre eux les très nombreux modèles d'ordinateurs qui équipent les uns et les autres.
Une fois le réseau de communication défini, construit et validé, on passe à la deuxième étape: définition du contenant (de préférence un espéranto normalisé, au hasard EDIFACT, par exemple) et du contenu.
Troisièmement, sécurisation et encryptage des données.
Actuellement, le problème est pris à l'envers, puisque l'on pose comme première hypothèse que le PS doit utiliser la carte Vitale, avant toute autre chose: on est en train de construire une maison en commençant par le toit. Pas étonnant si l'on se casse la figure.
Pourquoi interdire au PS d'établir une FSE lorsque la carte Vitale est absente ou illisible: en effet, le système informatique n'a absolument pas besoin de la carte du malade pour établir la FSE. Il suffit d'utiliser dans la FSE le champ prévu à cet effet, qui permet de préciser aux ordinateurs qui traiteront cette FSE, que celle-ci a été établie sans présence de la carte du malade, et qu'il y a donc lieu de vérifier éventuellement d'une façon plus détaillée cette facture. Interdire purement et simplement l'établissement de la FSE ne peut se justifier que pour deux raisons:
1)- la carte Vitale est indispensable pour établir la FSE, car elle est obligatoire (ou inversement). Ce principe est connu sous le nom de "Axiome de S- - - - - - - -ger".
2)- certains éditeurs de logiciels ne stockent pas dans la base de données, chez le PS, certaines informations, par exemple le numéro de SS (oui, cela existe). Ils ont donc impérativement besoin de la présence de la carte Vitale au moment de l'élaboration de la FSE. Ajoutons quelques relations bien placées dans les instances chargées de l'élaboration du cahier des charges, et le tour est joué!
Ou alors, il faut interdire immédiatement aux 15.000 PS qui transmettent quotidiennement de le faire, puisqu'ils ne se servent aucunement de cartes à puce.
La CNAM n'a pas pris la peine de mettre en place un plan de formation du personnel des caisses pour que les éditeurs, dans un premier temps, puissent rencontrer des interlocuteurs compétents pour effectuer leur tests de télétransmission. A la suite d'une enquête effectuée en juillet 96, il apparaît que les deux tiers des CPAM n'ont jamais entendu parler, pratiquement, de la transmission des FSE, et n'ont pas la moindre idée des contraintes que cela implique! Il faut régulièrement plus de deux mois pour valider des essais de transmission avec une seule caisse (il y en a 140) et une seule spécialité médicale (il y en a 13). Lorsque les 1.000 éditeurs de logiciels médicaux se décideront à embaucher le personnel nécessaire à la réalisation de ces essais, la barre du chômage tombera sous le million!·
Il faut transformer la feuille de soins traditionnelle en données susceptibles d'être envoyées par une ligne téléphonique jusqu'au centre de traitement SS. Les feuilles de soins de chaque PS sont envoyées tous les jours en une seule fois. Pour cela, l'ensemble des renseignements doit être mis en forme, en tenant compte de l'extraordinaire complexité du système de sécurité sociale : il existe plusieurs régimes de SS et plusieurs milliers de mutuelles; chaque PS peut avoir affaire à plusieurs dizaines de cas particuliers par semaine ou même par jour.
Pour pouvoir fonctionner, le système informatique du PS doit donc connaître à l'avance tous les régimes possibles et procéder au formatage des données de chaque feuille de soins. Le GIE Sésam/Vitale,qui a choisi une norme de formatage très critiquée par les éditeurs, a décidé de leur fournir l'outil informatique de formatage, dit API, qui sera intégré dans le logiciel de télétransmission.
Le système de télétransmissions consiste en une sorte de dialogue entre le logiciel proprement dit et l'API: le logiciel envoie une feuille de soins à l'API qui lui renvoie, dans un langage informatique que l'API est seul à connaître, une information qui permet à la feuille de soins d'être intégrée dans un lot à télétransmettre. Puis ce lot fait lui-même l'objet de deux aller et retour entre le logiciel et l'API qui lui donne à chaque fois un code qui lui permettra d'être accepté par le centre de traitement lors del a télétransmission.
L'API est donc un des maillons-clé de la chaîne de constitution du fichier de télétransmission. Pour pouvoir préparer leurs logiciels, les éditeurs doivent donc en disposer. L'écriture (et le portage sur les différentes plate-formes) de ces API, extrêmement complexe, ne sera pas achevée avant la fin de l'année 1997 et pour répondre à la demande des éditeurs, qui ont besoin de commencer le développement de leurs propres produits si tout doit être en état de fonctionnement à la fin de 1998, le GIE va fournir des "simulateurs d'API" (comme il existe des simulateurs de vol) qui sont sensés remplir les mêmes fonctions. Mais, en réalité, le simulateur ne sert à rien car il ignore le langage informatique dans lequel seront écrits les données en sortie et ne peut donc pas donner, à chaque étape, le code nécessaire.
Ces simulateurs ne sont donc qu'une esbroufe de la part du GIE, dans une tactique absurde : se débarrasser des demandes des éditeurs de logiciels au fur et à mesure qu'ils progressent dans l'examen du cahier des charges et rencontrent des impossibilités techniques.
Le GIE, profitant de la technicité extrême du sujet, et de son opacité totale pour les non-spécialistes, s'abrite derrière des réponses en apparence efficaces, comme l'invention du simulateur, pour empêcher l'opinion publique de trouver ses repères dans cette forêt technologique. Et l'enjeu, pour l'opinion publique est de taille, puisqu'il s'agit, ni plus ni moins, de l'avenir quasi-immédiat - la réforme doit entrer en vigueur le 1er janvier 1997 - du système de soins. Nous n'avons pas les moyens financiers des erreurs que laissent présager les atermoiements du GIE Sésame Vitale.
Le GIE, qui annonce la mise à disposition prochaine du simulateur, a-t-il réalisé que ce simulateur devra, comme les API eux-mêmes, être livrés sous les mêmes systèmes d'exploitation? J'ai de la peine à croire que dans ces conditions, il soit possible de disposer de ce logiciel avant plusieurs mois.
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