Sésam/Vitale: Chronique d'une catastrophe annoncée

janvier 1997

1)- L'avant plan Juppé:

Au milieu des années 80 commence une expérience destinée à tester des échanges de feuilles de soins électroniques entre professionnels de santé et les régimes d'assurance sociale. Exerçant à l'époque mon activité d'informaticien dans le domaine de la pharmacie, j'avais eu l'occasion d'aborder les problèmes de télétransmission de commandes entre pharmaciens et répartiteurs pharmaceutiques. J'ai ainsi été contacté dès 1987 par la Mutualité de La Loire à St Etienne pour participer aux premières expériences de transmission de feuilles de soins entre pharmaciens et mutuelles. Seuls quelques rares professionnels de l'informatique travaillaient sur ce projet, qui restait à l'époque très confidentiel, les différents acteurs n'étant pas conscients de l'importance que prendraient, dans les années suivantes, les systèmes d'échanges de données informatiques. J'avais apprécié, dès cette époque, l'extrême complexité des problèmes qu'allait rencontrer ce projet, dans la mesure où:

• la "maîtrise d'ouvrage", groupement informel composé d'un aréopage de représentants des différents organismes sociaux (CNAM, MSA, SNCF, GAMEX...), sans unité de commandement, ne prend pas la peine de consulter les éditeurs de logiciels à qui échoit la responsabilité de mettre en application, dans le poste de travail du PS, les protocoles et processus imaginés.
• la "maîtrise d'ouvrage" a oublié que pour pouvoir recevoir des informations, il est nécessaire que, préalablement, quelqu'un les ait saisies et émises. Une des contraintes majeures qui doit être omniprésente lors de l'élaboration de règlements dans le domaine des télécommunications est le concept de communicabilité: il est indispensable que toutes les contraintes des différents intervenants soient prises en compte dans l'élaboration des normes qui seront utilisées pour régir techniquement les échanges, faute de quoi le système ne peut pas fonctionner.
• aucune tentative d'uniformisation n'est entreprise entre les différents régimes sociaux, responsables du projet: alors qu'il faudrait chercher à uniformiser entre eux les systèmes informatiques centraux des différents régimes, ou, au minimum, élaborer un schéma commun à tous, une "compilation" constituée de la somme des contraintes individuelles de chaque régime voit progressivement le jour. Cela s'explique notamment par l'absence de direction commune, ce qui justifie qu'en cas de divergence entre les systèmes d'information des intervenants, on choisit de demander au PS (qui est bien sûr exclu de la discussion) d' adapter son logiciel aux desiderata des uns et des autres!
• cette ineptie est poussée à tel point qu'à ce jour, un biologiste corse ne transmet pas informatiquement une analyse de la même façon, selon que le malade dépend de la CPAM de Bastia, d'Ajaccio ou de la MSA de la Corse!
• aucune réflexion n'est menée pour déterminer quelle topologie de réseau de communication sera la plus adaptée lorsque tous les PS de France (plus d'un million) correspondront avec les 10.000 caisses des régimes obligatoires et complémentaires

2)- Novembre 95:

Annonce du plan Juppé qui prévoit -entre autres- l'informatisation généralisée des PS, et la liaison entre l'informatique libérale et l'informatique hospitalière. Est également annoncée la généralisation de la carte santé qui est présentée comme la panacée universelle qui permettra de résoudre tous les problèmes techniques posés par le projet et d'assouvir les phantasmes d'un certain nombre de doux rêveurs: n'entend-on pas dire que la photo du titulaire figurera dans la carte, en compagnie de tout son dossier médical, que la carte servira de navette entre les prescripteurs et les prescrits, et autres fariboles, assenées au plus grand mépris des contraintes techniques: la capacité d'une carte à puce est de 8.000 caractères, ce n'est pas un CD Rom!

L'utilisation généralisée et obligatoire de la carte Vitale (celle de l'assuré) prévue dans le plan Juppé est le fruit de l'énorme travail de lobbying déployé depuis l'origine du projet Sésam/Vitale par un très important groupe industriel qui souhaite, pour des raisons commerciales évidentes, rendre obligatoire la distribution de 60 millions de carte (à dix ou vingt francs minimum pièce) qui seront lues par 300.000 (le nombre de PS libéraux) à plus d'un million (quand l'on inclut l'hôpital) de lecteurs de cartes (à deux ou trois mille francs le lecteur). Sans oublier bien sûr les différents contrats de maintenance et évolution technologique du parc lecteurs/cartes à puce.

N'oublions pas que fin 95, environ 30% des 25.000 pharmacies de France télétransmettent (tant bien que mal il est vrai, mais transmettent quand même) leurs tiers-payants aux organismes sociaux sans que la nécessité de l'utilisation d'une carte à puce se soit fait ressentir.

Fin 96, environ 15.000 PS transmettent quotidiennement leurs FSE sans problème apparent.

Fin 95, la pression exercée par les CPAM en direction des infirmières et des kinés pour les inciter à télétransmettre s'intensifie. La méthode, identique à celle qui a fait ses preuves avec les pharmaciens, est simple. Les délais de paiement au praticien des dossiers facturés en 100% ou tiers-payant sont allongés de façon démesurée: ceci a pour conséquence immédiate (sous quelques courtes semaines) d'assécher la trésorerie du PS. Le chantage peut alors s'exercer aisément: si vous télétransmettez vos dossiers, nous vous garantissons un règlement sous 48 ou 72 heures, sinon, la surcharge de travail du personnel de la caisse, le taux d'absentéisme, les vacances légales et autres prétextes fallacieux sont évoqués pour justifier l'inadmissible délai de plusieurs semaines.

80% des pharmacies françaises ont ainsi été contraintes de s'informatiser entre 1987 et 1990.

L'un des problèmes majeurs auquel est affronté la CNAM avec les médecins est que ceux-ci ne pratiquent pas le tiers-payant, ce qui empêche les caisses de pratiquer leur chantage habituel. Cet élément est fondamental pour la compréhension globale des rapports CNAM-médecins: c'est le principal argument dont disposent les médecins pour s'opposer aux plans de la CNAM.

3)- Nov 95 à mars 96:

La CNAM annonce son intention de généraliser le projet Sésam/Vitale et de l'utiliser comme système de référence sur lequel pourront ou devront -s'ils en sont capables- se greffer tous les autres volets de l'informatique médicale: messagerie entre PS, télé-médecine, dossier médical électronique, etc.

Une extrapolation pure et simple des "conventions" (on ne peut en aucune façon les désigner par le terme de &laqno;normes») en cours d'utilisation-élaboration entre les pharmaciens et les organismes sociaux est imaginée par la CNAM. Le bras armé de la CNAM, le GIE Sésam/Vitale, s'auto-investit des droits les plus régaliens pour prendre le contrôle du projet. Au mépris et dans l'ignorance de tous les règlements, le GIE entreprend de concentrer tous les pouvoirs afin de déployer un système dont elle contrôle tous les éléments: il s'assure ainsi la maîtrise complète des informations émises par les PS.

Rappelons que ce projet est vieux de dix ans et a été élaboré initialement comme une approche de la télétransmission des feuilles de soins: il n'a jamais été conçu comme l'épine dorsale à partir de laquelle l'ensemble des services "télématiques", que le plan Juppé veut promouvoir et que les PS réclament à cor et à cri, pourra se déployer.

4)- Avril à juin 96:

Je rencontre en tête à tête Jacques Barrot le 13 avril, une semaine avant la publication des ordonnances. Je lui exprime mes inquiétudes et interrogations devant le peu de rigueur technique qui a présidé à l'élaboration du projet Sésam/Vitale. Je lui explique pourquoi je pense que le projet Sésam/Vitale est impossible à mettre en uvre, et ne peut mener le pays qu'à un fiasco (voire scandale) digne des avions renifleurs ou de l'informatisation de la justice. Enfin, je lui décris quelles solutions techniques simples et peu coûteuses pourraient tout à fait être mises en place et permettraient d'aboutir rapidement à un taux d'informatisation des PS français en rapport avec les ambitions du gouvernement.

Même s'il ne comprend pas tous les arguments techniques que je lui présente (il est ministre, pas expert!), le courant passe, et il décide d'explorer plus avant les objections que j'ai soulevées à l'égard du projet CNAM. Je suis, m'avoue-t-il, le seul expert à lui exposer un schéma alternatif réaliste apte à résoudre le problème de l'informatisation des PS.

Son intégrité politique le fait immédiatement réagir quand j'évoque le manque de transparence qui règne sur le volet carte à puce et les soupçons que je lui expose à l'encontre de certaines préconisations (injustifiées techniquement) qui semblent par trop favoriser certains éditeurs par rapport à leurs concurrents.

La situation de monopole dans le domaine de la carte à puce dont bénéficie le groupe industriel évoqué plus haut (désignons-le par: S- - - - - - - -ger) éveille sa méfiance, et fait planer sur l'ensemble du dossier une odeur étrange.

Jacques Barrot me demande de rencontrer le plus rapidement possible Pierre BIVAS, conseiller technique chargé du dossier au ministère et les responsables techniques du GIE Sésam/Vitale. Ces discussions ne font qu'attiser mes craintes à l'égard du projet de la CNAM. Pendant les mois de mai et juin, je remets au ministre plusieurs rapports relatant notamment les entretiens avec les responsables rencontrés.

J'insiste sur quelques décisions qu'il me paraît urgent de prendre:

• il est indispensable de suspendre la publication des décrets d'application des ordonnances aussi longtemps que le projet ne sera pas techniquement stabilisé.
• il faut d'urgence désigner un expert neutre et indépendant pour procéder à un audit technique du projet Sésam/Vitale, afin que lumière soit faite sur tous les aspects liés à la mise en place des dispositifs de communication.
• il est indispensable d'imposer la mise en place d'un réseau informatique ouvert et neutre, suffisamment transparent dans ses choix techniques et sa construction pour que l'égalité entre les différents industriels (constructeurs informatiques, opérateurs de réseau de télécom, éditeurs de logiciels, prestataires de services, unions professionnelles et syndicales, etc.) soit respectée. Cette solution technique est, bien entendu, l'adoption d'un réseau de communication basé sur les protocoles TCP/IP (i.e. internet ou intranet), sur lequel les données circuleront en utilisant la norme EDIFACT.
• il est urgent de mettre en place une maîtrise d'ouvrage neutre, compétente et incontestable par les différents acteurs. Cette "direction" doit être rapidement doté de pouvoirs normatifs importants, afin, et c'est la première action à entreprendre, de mettre de l'ordre et uniformiser les systèmes informatiques centraux existants (ceux des régimes d'assurance). Cette uniformisation seule permettra de définir un système cohérent, souple et homogène adaptable au poste de travail du PS.

Fin juin, Charles Rozmaryn est chargé par J. Barrot d'une mission d'audit sur l'informatisation de la santé.

5)- Juillet à septembre 96:

Le 4 juillet a lieu un point de presse commun GIE Sésam/Vitale et GIP CPS, au cours duquel un certain nombre d'informations sur le (bon) déroulement du projet Sésam/Vitale sont données. Diverses précisions calendaires sont fournies, qui font apparaître dès cette époque un premier dérapage du projet.

Je rencontre M. Grandi, Directeur Informatique de la CNAM, le vendredi 5 juillet. J'attire son attention sur de nombreux problèmes techniques (qu'il méconnaissait à l'évidence) liés à la généralisation des "techniques Sésam/Vitale". Je m'interroge sur la capacité d'un jeune HEC de 34 ans, en place depuis moins de six mois, à répondre avec pertinence à l'un des plus importants challenges informatiques de la fin du siècle. Les problèmes lui paraissent suffisamment importants pour qu'il me demande de revenir le mardi 9 juillet à Paris et d'y rencontrer plus longuement Mme Dorfiac, expert EDIFACT de la CNAM, et M. Robert.

La réunion du 9 confirme la méconnaissance profonde (et inquiétante) qu'ont les spécialistes de la CNAM des problèmes insolubles que posent les différents règlements qu'ils ont entrepris d'imposer aux PS .

Le jeudi 18 juillet, je rencontre C. Rozmaryn . L'entretien, prévu initialement pour durer une demi-heure, durera en fait trois heures et demie! Moins d'une heure m'est nécessaire pour faire comprendre à mon interlocuteur (sa qualité d'ancien Directeur Général de France Télécom facilite la compréhension) que le projet de la CNAM est impossible à mettre en uvre techniquement, les ressources informatiques nécessaires à son déploiement, conformément aux contraintes imposées aux PS, nécessitant la maîtrise et la mise en place de technologies ultra-sophistiquées, voire parfois inexistantes3 !

Participeront à cet entretien, pendant la dernière heure, M. Stener (de Cap Gemini Consulting) et M. Lorimy, experts choisis par M. Rozmaryn pour l'assister dans sa mission. Le rapport du cabinet Lorimy, annexé au rapport final de M. Rozmaryn, reprend et confirme totalement l'ensemble des critiques techniques que j'ai formulées durant cette entrevue.

Courant septembre, les premiers éléments constituant le rapport Rozmaryn filtrent: ils confirment point par point les critiques fondamentales que j'ai formulées depuis le mois d'avril. La situation se dégrade rapidement entre la présidence de la CNAM et C. Rozmaryn, au point que MM. Spaeth et Jollès écrivent à Jacques Barrot pour lui signifier leur mécontentement.

On peut considérer qu'à partir de septembre, la quasi-totalité des experts est d'accord pour conclure que le projet Sésam/Vitale est inapplicable. Un consensus autour d'une solution TCP/IP-EDIFACT se dégage. Tous les intervenants, à part la CNAM, se trouvent dans le même "camp".

Jacques Barrot me demande, fin septembre, de rencontrer M. Jollès (vice-président de la CNAM) afin d'essayer de lui faire entendre raison et lui faire comprendre que le projet Sésam/Vitale est techniquement irréalisable.

6)- Octobre-novembre 96:

Commence alors un bras de fer entre les négociateurs du ministère et la CNAM: paradoxalement, ce dossier qui est d'une terrible complexité technique va être débattu entre technocrates et/ou politiques notoirement incompétents: il sera (et il est toujours hélas) impossible de cantonner les discussions au plan technique.

Le mardi 8 octobre, Alain Juppé se rallie aux positions techniques défendues par Jacques Barrot: il était temps, la CNAM ayant réussi à faire croire à Juppé que les "idées techniques fumeuses" de Barrot constituaient un frein au déploiement de l'informatique médicale, et que si l'on laissait la CNAM poursuivre tranquillement la mise en place de Sésam/Vitale, etc.

Je rencontre successivement M. Spaeth le 10 octobre (il me confie que c'est surtout Jollès qui s'occupe du problème de l'informatisation) et M. Jollès le lendemain 11. L'entrevue avec M. Jollès peut se résumer ainsi:

• La CNAM n'a pas à tenir compte des prétendus souhaits des médecins: ceux-ci sont tenus légalement de télétransmettre, donc, ils télétransmettront, que cela leur plaise ou.non.
• Les prétendus "services télématiques" évoqués par les médecins restent du domaine du vu pieux et ne reposent, contrairement au projet Sésam/Vitale, sur rien de concret. Aucune société informatique n'est réellement prête à commercialiser ou déployer de telles prestations.
• Toutes les critiques techniques sont repoussées par un: &laqno; on connaît le problème, il sera résolu dans les versions futures du projet (!)»
• Les réseaux ouverts (de type intranet) ne présentent aucune garantie de sécurité et ne peuvent en aucun cas être utilisés dans le cadre de la transmission des FSE.
• En dehors des positions exprimées par M. Grandi, point de salut.
• Le souci majeur de la CNAM est que les ordinateurs des caisses reçoivent de la part des PS un flux de FSE dans lequel le taux de rejet est aussi faible que possible: peu importe la complexité imposée aux PS, la loi les oblige à télétransmettre!
• Il est inenvisageable que la maîtrise d'ouvrage du projet échappe à la CNAM.
• Jollès admet quand même que la position très nette du groupe Inter-Industries en faveur d'une solution TCP/IP-EDIFACT est troublante, compte tenu de la qualité de ses signataires.

M. Jollès reconnaît que les points que j'ai soulevés méritent des réponses plus approfondies que celles qui m'ont été données lors de l'entretien. Il me promet d'en discuter avec Grandi et les experts de la CNAM, et nous convenons d'un rendez-vous téléphonique la semaine du 21 octobre.

Je lui adresse, les 15 et 18 octobre deux courriers destinés à formaliser quelques-uns des points en suspens.

Je n'ai eu aucune nouvelle de M. Jollès, en dépit de très nombreux tentatives téléphoniques pour le joindre. J'ai demandé une réponse écrite à mes questions. En vain

Le 12 novembre, J. Barrot et H. Gaymard écrivent à M. Spaeth:

• la maîtrise d'ouvrage du chantier FSE est confiée à la CNAM,
• la mise en place d'un réseau santé neutre et ouvert doit être entreprise,
• la création du Comité des Sages (COMMISSION WORMS)chargé de superviser le déroulement du projet est décidée,
• la création d'une commission technique est également annoncée.

La désignation des membres de ces deux commissions est en cours.

Le 13 novembre, j'écris à la Commission Centrale des Marchés pour attirer son attention sur un certain nombre "d'anomalies" qui entourent le projet Sésam/Vitale.

Le même jour, j'ai une entrevue avec M. Bedere, responsable au GIE de l'élaboration du Cahier des Charges, pour discuter notamment des remarques que je lui ai transmises au sujet de la version du Cahier des Charges du 8/11/967 . M. Bedere admet qu'un certain nombre des questions (et qui ont des répercussions fondamentales pour le bon déroulement du projet) que j'ai posées n'ont pas de réponse de la part du GIE. Cela n'empêche aucunement le Cahier des Charges d'être validé définitivement par les deux commissions du GIE les 20 et 21 novembre suivants!

A la suite de cette entrevue, j'adresse une nouvelle lettre, le 19, à la Commission Centrale des Marchés, pour l'informer de problèmes nouveaux qui me sont apparus au travers des déclarations de M. Bedere.

7)- Décembre 96:

Le 5 décembre, le GIE publie au BOAMC un avis d'appel public à la concurrence pour faire effectuer le portage sur sept systèmes d'exploitation différents, des programmes qu'il s'est engagé à fournir aux éditeurs pour assurer les fonctions de mise en forme des données et de dialogue avec les lecteurs de cartes. Cette action est entreprise pour répondre à une critique que j'avais émise dans mon courrier à la Commission Centrale des Marchés. J'ai contacté le responsable du GIE (dont le nom figure sur le BOAMC) pour me faire préciser certains détails techniques et calendaires.

Ce nouveau rebondissement entraîne un retard de près d'un an sur le projet, pour de simples questions administratives.

Qu'en sera-t-il le jour où il faudra réellement écrire des programmes, les faire fonctionner, et échanger téléphoniquement des données entre les intervenants?

Le 6 décembre, j'écris à la CNIL pour attirer son attention sur la présence d'un système d'espionnage prévu dans le cahier des charges9 . Ma déontologie d'éditeur m'interdit de cautionner un tel dispositif qui s'apparente plus à un système d'écoutes téléphoniques généralisé qu'à un système d'observation neutre (qui se justifie comment, au fait?).

Alors que France Télécom propose actuellement de s'abonner à Numéris pour le coût d'un abonnement normal et que les "modems" Numéris viennent de passer sous la barre des 2.000 FF, les protocoles de transmissions imposés par la CNAM interdisent l'emploi de telles liaisons et obligent les PS à s'équiper avec des modems RTC classiques, d'ancienne génération, afin de transmettre à la folle vitesse de 2.400 bauds (vitesse du fameux réseau RAMAGE de la CNAM) au lieu des 64.000 ou 128.000 bauds de Numéris!

Le rapport Rozmaryn tombe vers la mi-décembre. C'est un pavé dans la mare: quelqu'un ose critiquer (et le terme est faible!) le sacro-saint projet de la CNAM! Ce rapport stigmatise l'ensemble des très graves défaillances techniques du projet Sésam/Vitale: il faut pour le moins "re-engineerer" le projet pour essayer de le faire ressembler à quelque chose.

En fait, c'est un système identique à celui que je réclame depuis le début qui est préconisé:

• réseau à architecture ouverte (de quelle autre solution technique que TCP/IP dispose-t-on)
• abandon des normes propriétaires de la CNAM au profit de normes publiques: EDIFACT au lieu de B2/NOEMIE.

8)- Aujourd'hui (janvier 97):

Le débat et l'expertise techniques ont eu lieu. L'ensemble des experts informatiques (à l'exception de ceux qui ont imaginé et soutenu Sésam/Vitale en liaison avec la CNAM) est d'accord sur deux points fondamentaux:

• le projet Sésam/Vitale ne pourra jamais fonctionner, pour de simples raisons techniques.
• seule une solution faisant largement appel à des architectures et normes ouvertes peut répondre au challenge, en terme de coût, de délai, de complexité de mise en oeuvre: il FAUT utiliser un réseau TCP/IP (intranet), sécurisé grâce à la CPS, sur lequel les données seront échangées suivant la norme EDIFACT.

Il est bien certain que cette solution fait perdre à la CNAM l'ensemble du contrôle qu'elle escompte exercer sur le système d'information santé français.

Il y a fort à parier qu'un chantage à l'agitation sociale a été utilisé par les dirigeants de la CNAM, nos gouvernants ne voulant pas revivre un nouveau décembre 1995. C'est la seule explication qui puisse justifier leur attitude. Mais cette raison ne doit pas permettre qu'on laisse gaspiller par la CNAM des milliards publics, alors que l'on est certain que tout l'argent dépensé pour la poursuite du projet Sésam/Vitale le sera en pure perte, et ne peut, à terme, que contribuer à l'accélération du trou de la sécurité sociale, c'est à dire exactement l'effet contraire à celui escompté.

A fin 95, ce projet a déjà coûté la bagatelle de 10 milliards de francs! Où en serons-nous dans cinq ans?

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